[摘要] 这次疫情是对我国医疗基础设备的一次检测和应战。怎么汲取抗疫经历经验，做好平战结合应对办法，将可转化归纳医院发展一种老练的、合规的规范化的设备，便是本文要要评论研究的内容。
汲取抗疫经历经验，做好平战结合应对办法
同济大学教授 沈晋明 刘燕敏
0 引言
我国经过釆取一系列防控和医疗救治办法，全国新冠肺炎疫情防控形势持续向好。咱们应该明晰看到这次疫情是对我国医疗基础设备的一次检测，也是一次应战。虽然咱们阅历过非典，但这次新冠肺炎来势凶猛，感染人群与涉及规划超过了非典，在疫情中仍使咱们仓促应战，非常被迫。从以往疫情史来看，冠状病毒一直在变异不时会引发疫情，往后或许成为一种常态。近年来，每两次大规划疫情间隔时刻越来越短。应该考虑医疗机构的“平战结合”。现在咱们都在评论这个问题，“平战结合、常备不懈”一直是我国医疗机构坚持的原则。
从微观层面上讲，我国《中华人民共和国突发事情应对法》、《国家突发公共事情整体应急预案》，已将突发事情分为自然灾害、事端灾祸、公共卫生事情和社会安全事情四类，依照事情的性质、严峻程度、可控性和影响规划等因素，将突发事情等级分为 4 级。本次新冠肺炎疫情归于一级公共卫生事情。各级政府的应急响应机制针对突发公共事情推出各种应急预案，尽力将丢失减到最小。
1 平战结合——医疗机构的 BCP
《国家突发公共事情整体应急预案》已经表述了很详细，本文只是评论具体医疗设备的平战结合问题。或者说，在应对自然灾害、事端灾祸、公共卫生事情和社会安全事情中医疗机构能够沉着持续地保持有用医疗。这便是所谓的医疗机构 BCP(Business Continuity Plan)，咱们不妨称为“医疗持续计划”。在国外，这已是非常老练的学科。有专门机构为各类企业做 BCP。日本医疗福利设备学会在 2014 年出版 HEAS-05《医院设备规划攻略(BCP 篇)》，为此，咱们学会也约请日本学者小林直樹先生来华做医疗 BCP 讲演。其时，咱们曾想安排编写医院的 BCP，但这是一个很大的课题。
美国疾病操控与防备中心 CDC 备有对大流行疾病的医疗护理体系的预备和响应预案 (Healthcare SystemPreparedness and Response)。在医疗保健体系规划(Healthcare SystemsPlanning) 资源库中以及联邦紧急事务管理局 (Federal EmergencyManagement Agency) 资源库中均可查到相关资料，如“重要基础设备和要害资源流感大流行的防范、应对和恢复攻略”(Pandemic Influenza Preparedness,Response, and Recovery Guide for Critical Infrastructure and Key Resources)，“医疗保健和公共卫生部门的要害基础设备保护”(Critical InfrastructureProtection for Healthcare and Public Health Sectors)，FEMA IS-520：“对流感大流行的运营持续规划的介绍”(Introduction to Continuity ofOperations Planning for Pandemic Influenzas)等。
虽然从国家层面到各级政府均备有突发公共事情的应急预案，但是在疫情中受到冲击最大的既有的医疗基础设备。咱们不妨评论一下我国医院针对疫情的 BCP。
现在咱们有时刻能够静下心来考虑怎么应对急性呼吸道感染的疾病。回忆既有医疗基础设备在阅历这次疫情过程中的种种经历与经验，哪些地方存在着不足，哪些地方需求改善，又有哪些地方有提升空间? 怎么在当今医院改扩建或往后医院建设中汲取经验、改善规划、增强应对疫情的才能? 怎么在有序进行防控疫情的一起，又能坚持正常的接诊与医治工作?
为什么会形成被迫? 由于你不知道将会发生什么! 疫情猜测与信息是最重要! 开发病毒传达危险和或许感染规划的猜测数学模型是首要任务。
一旦出现疫情，根据病毒特性、基本感染系数，用模型猜测疫情发展速度与规划，急需会集收治感染病患者人数，危重症、重症、一般症与轻症的患者份额等数据，来确认咱们不同抗疫阶段的对策。
咱们在这次新冠病毒疫情操控进程中曾依次选用过如下 5 种对策：
既有的感染病院以及定点收治医院;
将原归纳医院或专科医院转化成感染病院或定点收治医院;
快速制作如小汤山、雷神山应急住院医院;
将会展中心、体育场馆等改形成暂时大空间、多床位的方舱医院;
征用酒店、招待所、校园等场所建立暂时阻隔点、阻隔区。
在疫情中咱们对选用这 5 种对策堆集了不少经历经验，创造了许多成功的案例。但在这 5 种对策中，咱们最缺少的是怎么将原归纳医院或专科医院快速、有序地转化成合规的感染病院或定点收治医院。这或许是最常见、最引荐的疫情应对战略。由于这完全能够充分发挥原有医院的医疗资源与安排体系，敏捷成为能承担抗疫重担的合格的定点收治医院，马上投入抗疫救治的举动中去。除了软件外，可快速、有序转化的医疗修建设备值得咱们去评论与开发! 期望咱们参加评论，将它发展为一种老练的、合规的规范化的设备，作为一种规范化规划去推广。在往后城市医疗体系规划中，确认数家处在城市下风向、非中心地段的归纳医院作为可转化的定点收治医院，由于预先装备了合规的规范化设备，就能在疫情发生的第一时刻快速、有序地转化。有用实施公共卫生事情的应急预案，强化了突发状况的防控办法。最后三种对策，只要在疫情大规划爆发，不得已而采纳的对策。
2 规范可转化的归纳医院
从一般的归纳医院转化成合规的定点收治医院，这种可转化的、规范化的修建设备，首要涉及院内的 3 大区域：门急诊、病房与医技手术室。从正常医疗转化成疫情感染患者收治，最大问题是难以改动的修建结构与体系设备。因而在归纳医院新规划或改扩建规划时，就应考虑到这三大区域的平面布局、操控区域设置，人流与物流等可转化的计划。而体系设备涉及的医疗科室正负压转化，换气次数改动，空气过滤器等级的进步，区域有序梯度压差的重新设置等问题。期望咱们参加评论、各持己见、齐心协力、提出各种可行计划。
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2.1 接诊分诊与发热门诊区域
医院的两大前哨是门急诊的接诊分诊台和发热门诊。
接诊分诊台设在医院门急诊部进口，第一时刻招待一切就诊的患者。进行接诊、临床评价 (预检) 与分诊，是有用操控感染病疫情，避免医疗机构内穿插感染第一道关口。疫情期间须扩大接诊与分诊区域，改动流程，加强门急诊接诊与分诊的才能，改设为单一进口，招待每一就诊患者，进行分流，削减停留时刻。由于是感染病例最有或许输入的区域，危险最大，有必要做好最为严格的操控办法。
呼吸道感染疾病最大特点是发热，发热门诊专门用于排查疑似感染患者，医治发热患者的专用诊室。在疫情期间发热门诊作用凸显，要有预案扩容发热门诊。可将部分门急诊 (包含大厅) 划转到发热门诊，添加发热留观单间房间与诊室，整合优化各种应急医疗力量和资源充实发热门诊区域。这契合感染病院与定点收治医院小门诊大住院的要求。医务人员依照规范流程为每位分诊的患者供给确诊、阻隔、留观、鉴别、闭环转送。医院信息体系及时搜集、传递和剖析发热门诊的疫情信息和日报制度。完成危险预警、进行危险评价。真实发挥“早发现、早报告、早阻隔、早医治”的作用，牢牢守住第一道疫情防地。
2.2 住院病房区域
在疫情期间要将住院大楼的一般病区转化成负压阻隔病区。要有预案将一般病区转化成三个操控区域，污染区、半污染区和清洁区，这也许好办一些。假如依照 GB50849-2014《感染病医院修建规划规范》要求的负压阻隔病房“应划分洁污人流、物流通道”双通道安置，在平面布局上就很难转化。有必要在归纳医院原规划时先设置好，门急诊的诊室选用医患分流的双通道较多了。但住院病区的双通道很少选用。这样对一般病区来说，平时许多面积会没用。最新编制的《医院洁净护理与阻隔单元技术规范》规则“应根据设置负压阻隔病房的规划和所能采纳的感染操控办法，选用收支病房的单走廊或双走廊安置。单走廊可由患者与工作人员分别从两头进出”。即答应负压阻隔病房单通道布局，这样能够在走廊一端安置污染区，另一端安置半污染区。对平面布局转化非常有利。加上选用厢式密闭车运输洁物与污物，彻底避免了穿插感染的危险。
这次疫情中暴露出来我国归纳医院的重症监护病房 ICU 床位份额严峻偏低，无法收治很多危重和重症患者。目前，三级归纳医院重症医学科床位数为医院病床总数的 2%-8% 不等，美国为 15%。我国人均占有的 ICU 病床数更无法与西方发达国家比较。ICU 是医院会集监护和救治重症患者的专业病房。ICU 床位数是决议疫情中病亡率的首要因素之一。由于 ICU 装备多，体系杂乱。一般配有中央监护体系、呼吸机、床旁血液净化机、微创心功能监测(PiCCO)、超声心功能监测仪(USCOM)、多功能除颤器，纤维支气管镜、床边血气剖析仪、胸肺物理医治仪、微量泵和营养输注泵等。很难在疫情中将一般病区转化成 ICU 病区。期望在可转化的归纳医院规划时有必要将 ICU 病区考虑进去，ICU 床位数占医院病床总数的份额应高于一般归纳医院，至少添加到 13%。
2.3 洁净手术医疗区
在可转化的归纳医院中的洁净手术室数量不应进步。一般来说，感染性疾病是短期内能够治愈的疾病。患有感染疾病的患者不到万不得已不应在感染期中进行手术，如能拖到感染病恢复后再手术是上策。洁净手术部内以《医院洁净手术部修建技术规范》GB50333-2013 中的Ⅲ级洁净手术室为主体，这与国外相关攻略中负压手术室送风量 20 次换气适当。这次新式冠状病毒疫情冲击暴露出空气感染病类负压手术室许多问题。对空气感染疾病患者手术时，室内医护人员感染危险很大，特别是在手术过程中，医护人员与患者近间隔直接接触，患者直接呼出飞沫，给患者插管、心肺复苏、强制给氧、切气管都会直接发生病菌空气传达，乃至喷射。手术过程中患者的血液、体液以及排泄物也或许发生气溶胶。因而，空气感染性疾病手术只能全新风全排风的直流体系的负压手术室内进行。可转化的归纳医院中有必要装备几间这种正规的全新风直流体系的负压手术室。
至于负压洁净手术室和正负压转化洁净手术室已在 GB50333-2014《医院洁净手术部修建技术规范》中界说，规则了“负压手术室顶棚排风口进口处以及室内回风口进口处均有必要设高效过滤器，并应在排风出口处设止回阀，回风口进口处设密闭阀。正负压转化手术室，应在部分回风口上设高效过滤器，另一部分回风口上设中效过滤器; 当供负压使用时，应关闭中效过滤器处密闭阀，当供正压使用时，应关闭高效过滤器处密闭阀。”并规则了负压手术室平面布局的必要条件：“负压手术室和感染手术室在收支口处都应设预备室作为缓冲室。负压手术室应有独立收支口”。相同，手术室选用厢式密闭车输送术前洁物，返程带回术后污物(见下图)，能够有用避免了穿插感染的危险。
3 可转化的通风空调设备
下面评论一下上述三大区域的通风空调体系设备可转化问题。
操控医疗空间的感染或穿插感染问题，常用的操控办法：稀释、气流安排与压差操控。当然，还有紫外线杀菌。紫外线对杀灭病毒作用很好，在操控结核菌疫情起了很大作用。
1)稀释便是经过体系源源不断地送出无致病菌的空气 (不必定新风) 下降室内致病菌浓度，阻止致病菌在室内堆集。稀释作用与送风的换气量有关。
2)室内气流安排应有利于赶快扫除致病菌，下降其浓度。杰出的气流安排表现为①抑制局部感染源不分散到全室;②赶快地将悬浮菌就地沉降;③不让沉降菌再次起浮成为悬浮菌;④送风赶快进入人的呼吸区域，致病菌尽早排出。
3)受控区域梯度压差操控，意图是使受控区域各空间的有序压差发生的渗漏气流流动，依照咱们的要求从清洁区流向半污染区，再流向污染区，成为一种定向气流。
人们对感染操控的知识以为新风稀释是最重要的，加大换气量是必要的。在疫情期间公布的各种攻略也是一再强调的全新风直流体系，引荐风机盘管空调体系可避免空调体系引起的穿插感染，没有一个攻略对气流安排与压差操控提出明确要求。但是循证往往与知识相左。这在编制 GB51039-2014《归纳医院修建规划规范》时咱们循证过。医院内形成感染或穿插感染的最大几率在于室内不良气流与渗漏气流。这是致病菌直接对人形成的感染。而室内致病菌随回风气流经过回风口过滤，进入空调体系，与新风混合稀释，经空调箱热湿处理、再次过滤，由风机送入室内，形成的直接的穿插感染几率很小。细菌有或许发生，1976 年美国费城退伍军人军团菌事情。霉菌有或许发生，院内曲霉菌感染事情。大多是从新风口进入。或空调机组自身发生二次污染，形成不明的发热事情。病毒，如近期的 SARS、H1N1 疫情至少没有检束到经过空调体系发生穿插感染的相关文献。因而，在几回疫情期间国外也没有要求公共场所空调体系全新风运转。有文献报导在风口、管道内检测出核酸，但不等于活的病毒。活病毒存在不等于有感染力，有感染力病毒没有必定浓度与传达条件不或许形成感染事情。新冠病毒感染性强，现在学者们研究其传达特性很好，期待着研究成果。
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关于可转化的归纳医院的通风空调体系设备来说，原有管道体系与室内风口设置是难以更改的，新风量、排风量、回风量，压差与空气过滤器改动相对来说简单一些。因而在规划时首先应考虑选用何种对策。一般来说，急性呼吸道感染的疾病首要经过飞沫传达，真实空气传达病原微生物如结核、麻疹、水痘，空气感染疾病难以提防与操控。其中只要结核是烈性空气感染疾病，大约三分之一的国际人口有潜伏性结核。空气传达的结核菌操控从来便是独立的规范或攻略，不归类于医疗机构的修建规划范畴。结核病有专科医院、定点医院，而不是一般感染病院。如美国疾病操控与防备中心 CDC 颁布的“在卫生保健机构中防备结核分枝杆菌传达的攻略(Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-CareSettings)”，世卫安排结核病感染防备和操控准则(WHO guidelines on tuberculosis infection prevention and control)。我国的“结核病防治管理办法”。关于归纳医院避免流感感染仍是应该考虑，首要仍是操控飞沫传达。日后，能够根据引发疫情的病毒特性，转化为操控空气传达疾病，当然这种机会很少。
关于大空间，首推的仍是会集式空调体系，由于能装备高性能的风机，可选择好的空调部件与配件，能创造室内杰出的空气质量。便于安置上送下回的气流安排，有利于病患发生的飞沫加速沉降、缩短传达间隔。室外新风不含致病菌，致病菌进入空调体系的仅有途径是回风口，加强回风口过滤是一个非常有用的方法。正如编制 GB 51039-2014《归纳医院修建规划规范》时考虑的操控飞沫传达的二条办法: 一是上送下回的气流安排; 二是在管住空调体系的回风口。平时设置按该规范的第 7.1.11 规则：“会集式空调体系和风机盘管机组的回风口有必要设初阻力小于 50Pa、微生物一次经过率不大于 10% 和颗粒物一次计重经过率不大于 5% 的过滤设备”。疫情时能够按病毒特性改设更高功率的过滤器。疫情评价真实需求时，才万不得已转化满足新风直流运转工况，一起有必要做好相应排风量的调整，避免区域梯度压差改动。如上剖析，如全新风工况操控不妥，含致病菌的渗漏空气处处乱窜，反而更简单形成感染。如规划时考虑到室内回风经过高效过滤器过滤除菌，就无需进行全新风工况运转。在抗疫期间仍是应该考虑节能减排。现在有恒压可变新风量的空调机组，可任意调节新风比，直至全新风而始终能保持空间对外压差不变。乃至能够进行正负压转化。这使得体系操控非常便利，而避免了晦气影响。
关于医疗的小空间，如发热门诊诊所，留观室，负压阻隔病房等，似乎很引荐风机盘管空调体系。从体系方式来看，独立新风体系送入每间房间，室内风机盘管机组自循环，厕所独立排风，不会形成房间之间的穿插感染。目前的常用的风机盘管机组型式形成贴附射流气流，出现上回的自循环气流，会使室内人员宣布飞沫不易沉降，向上飘移，添加飘移间隔与时刻，不断促使飞沫液滴蒸发，飞沫粒径变小，病毒有或许穿过室内机内置的滤层，进入室内机组，因而一般病房一般风机盘管机组对扫除飞沫作用较差。由于室内机没有杰出的过滤，室内机不断循环室内空气不或许削减室内病毒数，反而扰乱了室内气流。如上所述，这种气流不能使飞沫发生的悬浮菌赶快沉降，又使得局部发生病菌分散到全室，这对室内环境操控没有一点优点! 因而风机盘管机组没有杰出过滤不或许下降有用室内病毒浓度。至少不是咱们幻想的抱负空调体系。
当然，也能够将风机盘管空调的新风体系改为可变新风量体系，排风体系也相应变风量，保持压差不变。疫情期间加大新风量，达到规范要求。这样势必将独立新风机组容量扩大，新风管加大，占有的修建空间也添加，安置灵活性小了。失去了原有风机盘管空调体系的优势。既然新风处理有那么大的才能，还不如将室内风机盘管机组撤除，改满足新风直流体系。
怎么将一般病区转化成负压阻隔病区，要害要合规!
关于负压阻隔病房，依照《感染病医院修建规划规范》GB50849-2014 中第 7.4.1 条规则“负压阻隔病房宜选用全新风直流式空调体系。最小换气次数应为 12 次 /h”。并在第 7.4.2 规则：“负压阻隔病房的送风应经过粗效、中效、亚高效过滤器三级处理。排风应经过高效过滤器过滤处理后排放”。这样负压阻隔病房空调体系形式固化了，难以选用了。最新编制的《医院洁净护理与阻隔单元技术规范》规则“负压阻隔病房可设非全新风净化空调体系，高危阻隔病房应为全新风体系，两类体系的排 (回) 风口均有必要设有不低于现行国家规范《高效空气过滤器》GB/T13554 的 40 级高效过滤器。新风宜会集供应。各病房应独立排风”。并规则，全新风负压阻隔病房新风最小换气次数 10 次 /h，排风 13 次 /h。非全新风负压阻隔病房新风最小换气次数 3 次 /h，排风 6 次 /h，室内换气次数 12 次 /h，这就说室内净化空调机组自循环换气量有必要达到 9 次 /h。这种形式倒是能够应用到可转化的病房中去。
在可转化的归纳医院内是否引荐选用《医院洁净手术部修建技术规范》GB50333-2013 中第 8.1.14 规则的正负压转化手术室? 按理来说，答应用带回风的负压手术室，或正负压转化手术室适用于特别感染类手术。假如改用到空气感染患者的手术的话，咱们先剖析一下第 8.1.14 条文规则，能够得到如下信息：(1)负压手术室或正负压转化手术室在负压运转工况下，均答应经有用过滤除菌后的回风。(2)负压手术室或正负压转化手术室并没有规则等级，也便是说，4 个等级均能够根据需求设置负压手术室或正负压转化手术室。(3)负压手术室应每间选用独立净化空调体系。(4)负压手术室或正负压转化手术室形成负压的首要办法便是靠手术室顶棚排风口的排风，如答应经高效过滤器过滤除菌回风，这时排风量大于新风量。由“排风口吸风速度不应大于 2m/s”来考虑排风口的面积。关于Ⅰ级手术室或许不太适宜。(5)如负压手术室关闭回风口的密闭阀，形成负压完全靠手术室顶棚排风口的排风，这时排风量大于全部送风量 (全新风)，形成上送上回气流安排，不太适宜。(6) 也能够关闭负压手术室体系总回风密闭阀，将经高效过滤器过滤除菌的回风变为排风直接排到室外。手术室内完成了全新风直流，但周围辅房的压差改动了，也需添加独立排风。就得要有转化工况预案，运转切换较为杂乱。国外不引荐正负压转化手术室，怕转化工况时出错而引发穿插感染事情。关于可转化的归纳医院，不应该寄期望于正负压转化手术室，在规划时有必要装备 1 - 2 间正规的全新风直流负压手术室，独立成区，以习惯空气感染患者的手术。
4 结语
汲取抗疫中的经历经验，做好平战结合的办法是咱们当时的课题。平战结合、常备不懈一直是我国医疗机构坚持的原则。新建或改建可在疫情中转化成定点的收治医院，应是最佳的应对战略。由于完全能够充分发挥原有医院的医疗资源与安排体系，敏捷成为能承担抗疫重担的合格的定点收治医院，马上投入抗疫救治的举动中去。怎么将可转化归纳医院发展一种老练的、合规的规范化的设备，作为一种规范化规划去推广。还有许多问题有待于评论。当然，不评论平时日常该做的，如表面清洁卫生，体系清洗消毒，空调机组维护运转与管理等问题。重视抗疫中对策，要害要合规。本文只是抛砖引玉，期望咱们参加评论、各持己见、齐心协力、提出各种可行计划，以进步咱们医疗设备抗疫才能。
汲取抗疫经历经验，做好平战结合应对办法，以上内容便是修建界暖通论文频道共享的汲取抗疫经历经验，做好平战结合应对办法的内容，有需求的能够参考学习。修建界暖通论文频道将为咱们共享更多暖通空调绿色修建规划相关优秀暖通论文，与暖通人共同生长共同进步，欢迎关注咱们~
